医師不足地域で、医師の到達範囲をどう広げるか

「プライマリケア一問」で、こんな研究を取り上げました。

急性期医療が必要になった患者の自宅へ「コミュニティ・パラメディック」が出向き、検査や治療を行えば、救急外来受診や入院を減らせるのか。

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2026年の実用的RCTでは、 コミュニティ・パラメディックによる在宅急性期ケア を受けた群と通常診療群で、30日間の「生存して病院・救急外来外で過ごした日数」に明確な差はありませんでした。26.7日対27.9日です。

一方、患者満足度はコミュニティ・パラメディック群で高く、 94%がこのサービスを他者にも勧めたい と回答しました。( PubMed )

クイズとしてはここで終わります。

しかし、この論文を読んでいて気になったのは、別のことでした。

そもそも、急性期医療のために医師自身が患者宅まで行く必要は、どこまであるのでしょうか。

コミュニティ・パラメディックとは何か

コミュニティ・パラメディックは、日本の救急救命士に近いパラメディックが、救急搬送だけでなく地域や患者宅で医療を提供する仕組みです。

通常の救急対応とは異なり、患者を病院へ運ぶことそのものを目的としません。臨床評価、モニタリング、point-of-care検査、薬剤投与、創傷処置、慢性疾患管理などを担い、必要に応じて医師と遠隔で連携します。

この仕組みはすでに米国だけの特殊な試みではなく、カナダ、英国、オーストラリア、フィンランド、アイルランドなど複数の国で導入されています。ただし教育制度や業務範囲は国・地域によって大きく異なり、世界共通のコミュニティ・パラメディック像があるわけではありません。( PubMed )

重要なのは、 医師の代わりになる職種ではない ということです。

むしろ、

医師が診療判断を行い、現場でなければできない仕事を別の専門職が担う

という分業に本質があります。

Hospital at Homeと組み合わせる

この考え方をさらに進めたものが Hospital at Home です。

Hospital at Home（訪問診療を含む在宅病院ケア）

以前、こちらの記事でも紹介しています。

Hospital at Homeは、肺炎、心不全、COPD増悪、感染症など、本来なら入院が必要な患者に対して、点滴、酸素療法、検査、モニタリングなどの「病院レベル」の急性期医療を自宅で提供します。

そして実際のHospital at Homeでは、コミュニティ・パラメディックと遠隔医師を組み合わせるモデルがすでに使われています。

2022年のRCTでは、Hospital at Home患者172人を、

医師が毎日自宅を訪問する群
医師は遠隔診療し、看護師やparamedicが患者宅でケアする群

に無作為化しました。

遠隔医師モデルは、有害事象と患者経験について毎日の医師往診に対して非劣性でした。一方、遠隔診療群の19%では初回以外にも医師の対面往診が必要でした。( JAMA Network )

ここから導かれるのは、「医師は行かなくてよい」ではありません。

全員に医師が行く必要はないかもしれない。

ということです。

医師代替ではなく「医師のレバレッジ」

この違いは重要です。

コミュニティ・パラメディックやHospital at Homeを、医師不足を埋める安価な代替労働力として考えると、本質を見誤ります。

むしろ価値があるのは、 医師という資源の到達範囲を広げること です。

この点を直接示唆する研究があります。

在宅プライマリ・ケアを受ける高齢者を対象とした2023年の前向きコホート研究では、緊急の診療依頼に対して、

医師が往診するモデル

と、

コミュニティ・パラメディックが訪問し、医師が遠隔診療するモデル

を比較しました。

後者では、急ぎの評価までの 待ち時間が5日から1日に短縮 しました。急性期医療利用や30日再入院は明確には増えませんでした。

さらに医師1人あたりの 診療件数は、週22件から40件へ増加 しました。81%の増加です。観察研究なので因果関係には注意が必要ですが、医師不足を考えるうえでは非常に示唆的です。( PubMed )

医師が車で1時間かけて患者宅へ行く代わりに、その1時間で複数の患者を遠隔診療できる。

現場では別の専門職が、バイタル測定、身体診察の補助、採血、POC検査、点滴などを行う。

これは医師代替ではなく「医師のレバレッジ」と考えるほうが適切です。

医師不足地域でこそ意味があるのか

この仮説を実際の農村地域で検証したRCTもあります。

2025年、米国とカナダの3つの農村地域で、入院が必要な成人161人をHospital at Homeと通常入院に無作為化しました。

在宅群では、看護師やパラメディックが自宅を訪問し、医師は遠隔で診療しました。静注薬、遠隔モニタリング、ビデオ診療、POC検査も利用しています。( JAMA Network )

結果は単純な成功物語ではありません。

30日再入院は10.1%対17.1%でしたが有意差はなく、急性期エピソードの調整済み費用は在宅群で14%高い方向でしたが、95%CIは−6%から39%で明確な差ではありませんでした。

一方、自宅療養群では身体活動量が多く、患者経験・満足度は明らかに良好でした。安全性イベントにも明確な差はありませんでした。( JAMA Network )

つまり少なくとも、農村部だからHospital at Homeは成立しない、とは言えません。

むしろ実施可能性は示されました。

ただし、地方で行えば安くなるわけではない

ここは重要です。

都市部で行われた以前のRCTでは、Hospital at Homeによって急性期医療の直接費用が通常入院より38%低下しました。( PubMed )

しかし農村部RCTでは、コスト削減は示されませんでした。

その理由の一つとして考えられているのが、 自宅へ移すのが遅かったこと です。

在宅群の総治療期間は平均6.7日でしたが、自宅へ移ったのは平均4.2日目。つまり高コストな入院前半を病院で過ごし、後半だけ自宅に移していました。( JAMA Network )

Hospital at Homeは、病院で十分治してから早めに退院させる仕組みとは違います。

本当に入院を代替するなら、できるだけ急性期の早い段階から自宅で診る必要があります。

コミュニティ・パラメディックの費用対効果はまだ確定していない

Community paramedicineについては、救急搬送やED利用を減らす研究が多数報告されています。

しかし、2024年の経済評価システマティックレビューを見ると、質の高い完全な経済評価は非常に少なく、レビューに含まれた研究のうちfull economic evaluationを行っていたのは1研究だけでした。( PubMed )

つまり、「コミュニティ・パラメディックを導入すれば医療費が下がる」とまでは、まだ言えません。

一方、Hospital at Homeについてはエビデンスが一段強くなります。

2024年のCochraneレビューでは、高齢者のadmission-avoidance Hospital at Homeは通常入院と比較して、6か月死亡や再入院を大きく変えず、医療サービス費を減らす可能性が示されています。また6か月後に施設で生活している可能性は低くなりました。( PubMed )

したがって現状では、

Community paramedicine：有望だが、経済効果の確実性はまだ低い

Hospital at Home：通常入院を安全に代替できる患者が存在し、費用削減も期待できる

と整理するのが妥当でしょう。

在宅か、救急搬送か、の二択をやめる

日本の地域医療では、患者が急変すると選択肢が二つになりがちです。

医師が往診する。

あるいは、

救急車で病院へ行く。

しかし海外のモデルを見ていると、その間にかなり広い領域があります。

たとえば、

軽度～中等度の急変
→ 高度な在宅対応職が訪問＋遠隔医師

入院相当だが自宅管理可能
→ Hospital at Home

高度検査・処置・集中管理が必要
→ 病院

という連続した仕組みです。

Community paramedicineとHospital at Homeを組み合わせると、

Community care → Hospital at Home → Hospital

という急性期医療のグラデーションができます。

日本で考えるなら

日本にコミュニティ・パラメディックという職種をそのまま持ち込む必要はないでしょう。

大切なのは職種名ではなく、 どの仕事に医師が現地にいる必要があるのかを分解すること です。

たとえば将来的には、

遠隔で診療判断する医師

＋

患者宅を巡回する高度な臨床能力を持つ看護師・救急救命士等

＋

POC検査・携帯型診断機器

＋

必要時にすぐ病院へ移せる搬送システム

という形が考えられます。

制度・業務範囲・診療報酬の整備は必要ですが、技術的にはすでに多くの要素が存在します。

そして、このモデルが最も価値を持つのは、おそらく医師が余っている地域ではありません。

医師が少なく、一回の往診に長い移動時間を要する地域です。

医師不足への答えは、「医師を増やす」だけではない

コミュニティ・パラメディックのRCTそのものは、救急外来や入院を減らすという意味ではポジティブな試験ではありませんでした。

それでも、この研究から広がる問いは重要です。

医師不足地域に必要なのは、本当に「すべての場所に医師を置くこと」なのでしょうか。

あるいは、

医師にしかできない判断に医師を集中させ、それ以外の機能を地域に分散する

という方法があるのではないでしょうか。

コミュニティ・パラメディックとHospital at Homeが示しているのは、単なる在宅医療の拡大ではありません。

医療を「医師がいる場所」から切り離して再設計できる可能性 です。

これから医療人材がさらに希少になる地域では、この発想のほうが重要になるかもしれません。

参考文献

McCoy RG, Juntunen MB, Ridgeway JL, et al. Effect of an Advanced Community Paramedic Program to Shorten or Prevent Hospitalizations: A Pragmatic, Point-of-Care, Randomized Clinical Trial. Ann Fam Med . 2026;24(2):131-139. doi:10.1370/afm.250078. PMID: 41876106. ( PubMed )
Levine DM, Paz M, Burke K, et al. Remote vs In-home Physician Visits for Hospital-Level Care at Home: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2022;5(8):e2229067. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.29067. PMID: 36040741. ( PubMed )
Levine DM, et al. Hospital-Level Care at Home for Adults Living in Rural Settings: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2025. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.45712. ( JAMA Network )
Ulintz AJ, et al. Addition of community paramedics to a physician home-visit program: A prospective cohort study. J Am Geriatr Soc . 2023;71:3896-3905. PMID: 37800363. ( PubMed )
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Levine DM, Ouchi K, Blanchfield B, et al. Hospital-Level Care at Home for Acutely Ill Adults: A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med . 2020;172(2):77-85. doi:10.7326/M19-0600. PMID: 31842232. ( PubMed )

※ 本記事ではAIを情報収集・編集に使用しています。掲載する研究データ、臨床的解釈は医師が確認し、最終編集しています。

編集　bycomet｜Small Medicine