在宅ケアで入院を減らすには？

高齢者は、プライマリケア医師との関係の継続性が高いほど、入院や救急外来受診が少なくなる可能性があります。

Impact of relational continuity of primary care in aged care: a systematic review

研究の概要

参加者:

高齢者（主に65歳以上）で在宅または施設で介護サービスを受けている推定183,205名（カナダ、アメリカ、オーストラリア）

介入:

プライマリケア医師または看護師との関係性の継続性を高める取り組み（例：専任GP導入、在宅医療プログラム、施設内24時間体制医師配置）

比較:

低い継続性、標準的な地域ケアモデル（外部GPが訪問診療）、または介入前の状況との比較

アウトカム:

• 病院入院率

• 救急外来受診率

• 死亡率

• 転倒発生率

• 医療利用（診療回数、専門医受診回数、在院日数など）

研究デザイン:

システマティックレビュー（ランダム化比較試験1件、コホート研究3件、横断研究1件を含む）

結果:

• 在宅介護者において、プライマリケアの継続性が高い群は低い群に比べ、入院リスクが6%、救急外来受診リスクが10%低下（HR 0.94, 95%CI 0.92–0.96；HR 0.90, 95%CI 0.89–0.92）。

• 継続的な在宅プライマリケア提供プログラム（HBPC）では、入院・救急外来受診の有意な減少はみられなかった（IRR 0.99, 95%CI 0.76–1.27）。

• 施設内に常駐する医師・看護師チーム導入で、救急外来受診および医療入院が有意に減少（救急外来IRR 0.36、医療入院IRR 0.41）。

• オーストラリアの介入試験では、施設内GPモデルにより、非計画入院が26%減少（IRR 0.74, 95%CI 0.56–0.96）。

• ただし、施設内GP導入モデルでは死亡率および転倒率が増加する可能性も示唆（死亡率IRR 1.31、転倒IRR 1.37）。

• 介護施設入居者の病院入院中に主治医の訪問があった場合、在院日数が延長する傾向（平均9.6日 vs 12.5日）。

文献:

Dyer SM, Suen J, Williams H, Inacio MC, Harvey G, Roder D, Wesselingh S, Kellie A, Crotty M, Caughey GE. Impact of relational continuity of primary care in aged care: a systematic review. BMC Geriatr. 2022;22(1):579. doi:10.1186/s12877-022-03131-2.

研究の背景

• 高齢者は多疾患・認知機能低下・虚弱により、救急外来や入院のリスクが高い。

• 良質なプライマリケア（初期医療）の提供が高齢者の健康維持と医療費削減に重要。

• 継続的な医師との関係（関係性の継続性：relational continuity）が、入院・死亡リスクの低下に関連しているという報告がある。

• 特に在宅・施設介護を受ける高齢者では、関係性の継続がケアの質に直結する可能性がある。

• 過去のレビューは年齢問わず対象としていたが、高齢介護者を対象とした明確なシステマティックレビューは不足。

• そこで、関係性の継続性が介護高齢者の医療資源使用とアウトカムに与える影響を系統的に検討した。

交絡因子

調整された因子

• 年齢

• 性別

• 高いCHESSスコア（健康変動の危険度指標）

• 高いMAPLeスコア（ケアの優先度評価）

• 独居

調整されていないが影響がある可能性のある因子

• 社会経済的要因（収入、教育レベルなど）

• 医療提供者側の要因（勤務体制、施設の人的資源）

• 患者の医療に対する態度やアクセス状況（交通、予約の取りやすさ）

• 認知症以外の精神疾患（うつ病、不安障害など）

• 地域特性（都市 vs 地方）

研究の限界

• エビデンスの量が限定的で、対象が高齢介護者に限定されている研究は非常に少ない。

• 多くの研究が観察研究であり、因果関係を確定できない。

• 関係性の継続性を定量的に測定していない研究も含まれている。

• 研究はすべて高所得国で実施されており、低中所得国への一般化が困難。

• 他のケアの質（情報連携、マネジメントの質）との相互作用が未検討。

• 対象者における認知症や多疾患の重症度の違いが結果に影響している可能性があるが、十分に調整されていない。

• 専門職（例：理学療法士、薬剤師）との継続性の研究が一切なかった。